評価機関の認証（新規・更新）について

申請にあたっての参考資料

• 評価機関認証事務の流れ（34KB）
• 福祉サービス第三者評価機関認証要綱（150KB）
• 福祉サービス第三者評価機関認証要領（92KB）
• 令和5年度評価機関の認証(新規・更新)について（151KB）

必要書類

• 様式１　福祉サービス第三者評価機関認証申請書（WORD：26KB）
• 別紙１　福祉サービス第三者評価機関認証要綱の遵守にかかる誓約書（181KB）
• 別紙４　(新規)令和5年度　福祉サービス第三者評価機関認証審査事項確認表（WORD：46KB）
• 別紙４　(更新)令和5年度　福祉サービス第三者評価機関認証審査事項確認表（WORD：56KB）

各種様式

• 別紙２　評価調査者名簿及び承諾書(契約書)等（EXCEL：23KB）
• 別紙３　事業計画・事業概要(パンフレット等)（WORD：54KB）
• 別紙５　苦情相談窓口（WORD：47KB）
• 別紙６　評価料金(評価手数料)及びその算定根拠（WORD：63KB）
• 別紙７　評価機関研修の報告(更新申請の場合)（EXCEL：14KB）
• 別紙８　評価機関の研修計画（EXCEL：12KB）
• 様式４　福祉サービス第三者評価機関認証申請取り下げ書（WORD：24KB）

県内で活動中の評価機関の皆さまへ

登録事項変更届（申請）関係

• 評価機関の変更の届出（申請）について（157KB）
• 評価機関の認証更新について（152KB）
• 様式1　福祉サービス第三者評価機関認証申請書(新規・更新)（WORD：​​​​​23KB）
• 様式4　福祉サービス第三者評価機関認証申請取り下げ書（WORD：22KB​​​​​）
• 様式5　福祉サービス第三者評価機関変更届出（申請）書（WORD：26KB​​​​​）
• 様式6　福祉サービス第三者評価機関廃止届（WORD：22KB​​​​​）
• 別紙1　福祉サービス第三者評価機関認証要綱の遵守にかかる誓約書（282KB）
• 別紙2　福祉サービス第三者評価調査者名簿（EXCEL：26KB）（調査者の増減がある場合の添付資料）
• 別紙3　第三者評価事業に係る苦情相談窓口（WORD：46KB​​​​​）（担当者等に変更があった場合の添付資料）
• 別紙4　第三者評価事業計画書（WORD：53KB​​​​​）

評価結果公表関係

評価結果の公表関係

• 様式1　福祉サービス第三者評価実施報告書（WORD：​​​​​27KB）
• 別紙1　第三者評価結果報告書(令和4年改訂）（WORD：​​​​​27KB）
• 別紙2　第三者評価結果　共通評価（EXCEL：86KB）
• 別紙2　第三者評価結果　内容評価（EXCEL：57KB）

障害者グループホーム第三者評価関係（令和4年改訂）

• 自己評価（共通評価）（内容評価）（EXCEL：67KB）
• 自己評価表（総括）（WORD：​​​​​28KB）

調査結果報告書様式

• 利用者アンケート調査表（EXCEL：19KB）
• 様式1　福祉サービス第三者評価実施報告書（WORD：​​​​​27KB）
• 別紙1　第三者評価結果報告書（WORD：​​​​​27KB）
• 別紙2　第三者評価結果（WORD：​​​​​30KB）
• 様式3　利用者調査結果（WORD：​​​​​23KB）
• 評価項目の到達度（EXCEL：38KB）

推進機構に登録している評価調査者の皆さまへ

評価調査者登録関係

• 評価調査者登録申請書（新規登録用）(Word形式：28KB)
• 評価調査者登録事項変更届出書(令和2年4月1日適用)(Word形式：25KB)
• 評価調査者登録更新申請書(Word形式：23KB)
• 登録証再交付申請書（登録証を紛失・棄損した場合）(Word形式：19KB)
• 評価調査者登録取消申請書(Word形式：18KB)

旧様式

• 評価調査者登録事項変更届出書(Word形式：19KB)
• 評価調査者登録申請書（新規登録用）(Word形式：20KB)
• 評価調査者登録事項変更届出書(令和2年4月1日適用)(Word形式：19KB)
• 評価調査者登録更新申請書(Word形式：18KB)
• 登録証再交付申請書（登録証を紛失・棄損した場合）(Word形式：17KB)
• 評価調査者登録取消申請書(Word形式：17KB)